Nous ne faisons pas de déclarations concernant l'effet médicinal de nos produits lumineux sur la santé. Cependant, la recherche démontre que la lumière nous influence. Si vous avez le Trouble Affectif Saisonnier (TAS) ou des conditions de dépression et d’anxiété, votre médecin peut désirer vous prescrire un appareil de luminothérapie. Vous êtes peut être couvert ou peut être pas par votre compagnie d'assurance. Tout dépend de votre police particulière. Si vous le désirez, vous pouvez imprimer la formule de réclamation suivante et l'apporter à votre spécialiste de la santé.
Justification de l'achat d'un appareil médical durable |
| Réclamant: ______________________________________ NAS: ____________________ |
| Assuré: ______________________________________ Téléphone: _________________ |
| Adresse: __________________________________________________________________ |
| Ville: __________________________Province: __________ Code postal: __________ |
| Insurer: __________________________________________________________________ |
Police #: _________________ Groupe # __________________
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| Appareil médical: APPAREIL LUMINEUSE THÉRAPEUTIQUE- HCPC Code E-1399 (Miscellaneous) |
| ______ Appareil de luminothérapie brillante "Le Litebook Élite" |
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| Diagnostique: |
| ______ DSM IV 296.90 Mood Disorder, NOS (pas spécifié autrement) avec le modèle saisonnier |
| spécifié. La caractéristique essentielle est l'enclenchement et la rémission des épisodes |
| majeures à des moments caractéristiques de l’année. Utilisé pour le Trouble Affectif (TAS) |
| ______ DSM IV 296.3x Major Depression, Recurrent |
| ______ DSM IV 296.4x Bipolar Disorder, Manic (si maniaco, utiliser à spectre complet) |
| ______ DSM IV 296.5x Bipolar Disorder, Depressed |
| ______ DSM IV 296.6x Bipolar Disorder, Mixed (si maniaco, utiliser à spectre complet) |
| ______ DSM IV 296.7 Bipolar Affective Disorder Unspecified |
| ______ DSM IV 296.80 Bipolar Disorder, NOS (pas spécifié autrement) |
| ______ DSM IV 296.89 Bipolar II |
| ______ DSM IV 300.21 Agoraphobia (pour gens qui demeurent à l'intérieur). |
| ______ DSM IV 311.00 Depressive Disorder, NOS (pas spécifié autrement) |
| ______ DSM IV 314.00 ADD and ADHD, (prédominant inattentif sans hyperactivité) |
| ______ DSM IV 314.01 ADD and ADHD, (combiné avec l'hyperactivité) |
______ _____________ __________________________________________________________
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| Médecin: _______________________________________ Permis #: _________________ |
| Adresse: _______________________________________ Tél. au bureau: _______________ |
| Ville: ________________________ Province: ________ Code postal: ________________ |
Signature: __________________________________________ Date: __________________
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| Je certifie que les renseignements ci-dessus sont corrects et véritables au meilleur de ma connaissance. |
| Je demande que le remboursement me soit directement payé au réclamant ou à l’assuré |
| Signature du réclamant: ______________________________________ Date: _____________ |
Signature de l'assuré: ______________________________________ Date: _____________
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Réclamant: s.v.p. faites remplir par votre médecin la partie du haut, ensuite, complétez la partie d’en bas et postez le tout à votre assureur avec une copie de votre facture/reçu. |
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